DRGs住院診斷關聯群

臨床上的疾病分類系統,在幾十年前幾乎都是為了方便不同醫療體系間的溝通而發展的,但隨者醫療商業化,國家系統開始有了公衛組織,這些對於疾病的分類系統便逐漸用來管理醫院的工具,甚至可以當作是商業保險、醫療給付所使用的工具。Diagnosis Related Groups便是最好的例子,在1980年代由耶魯大學的Rober B Fetter醫師發展出來的,出發點本來是用來方便對病人分類,後來經過許多調整後,便把這概念用來做醫療保險的給付系統,美國從1980年代開始醫療支出大幅上升,便開始希望設計一套新的醫療支付系統來處理這個問題,於是美國在負責處理醫療保險的部門Centers for medicare & medicaid services便使用DRGs來新的支付系統,便是所謂的CM-DRGs,一開始的CM-DRGs不太能反映同一個類別中,不同疾病的嚴重程度,且在美國實行的時候,也是慢慢導入到不同的疾病中。在1986年之後緊接者法國修改了CMS-DRGS,提出GHM1(Group Homogeneous de Malades 1),澳洲提出了AN-DRGS在1991年開始實施,陸陸續續地在匈牙利(1992)、義大利(1995)、西班牙(1997)、丹麥(2002)、英國(2003)都採用了DRG的概念,這使得DRG變成醫療給付上的熱門方法。

台灣在實施全民健保後,也面臨到入不敷出的問題,於是減少醫療支出便是很重要的一件事情,而從論件計酬的方式改到DRGs從世界各國的實施上來看都是一個不錯解決這問題的方式,於是台灣近幾年開始導入DRGs進入臨床上的健保給付。這邊可以看到清楚的時間列表,從民國88年便開始請專家展開導入DRGs相關的討論會議,第一版的TW-DRGs在民國91年頒布,持續改進到第三本,本來預計到97年要開始實施,但後來延到民國105年初才開始實行。
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DRG的框架主要如下圖:
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先從病人的主要診斷來進行分類,這稱作MDC(Major Disease Categories),緊接者則是要看是否有做手術、各式處理,再以此來調整費用。下圖可以看一下目前有哪些MDC類別:
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本質上來說,這套模式會參考病人的主要診斷、手術處置、有無併發症/合併症、年齡、性別和出院狀況做為依據,本身具備周延性和互斥性,在給定一定額下,讓醫院自負盈虧。
目前TW-DRG 4.0版本主要有1716項,位於各個MDC下面,整個衛生福利部中央健康保險署的資料非常豐富,且撰寫很清楚。

當有了DRG這個方法使用了病人的疾病、處置、基本資料等來為每個病人做給付的分類,那通常這時候醫院會開始使用所謂的臨床路徑(Clinical Pathway),將在同一個DRGs下的診斷處置以及在醫院內病人所進行的流程做一個標準流程,並且藉由優化這個標準流程來降低同一個DRGs下病人處置的費用支出,並且提高照護品質。

那實際上DRG會如何拿來用計算費用呢?
可以看看這篇在Bull World Health Organ 2013;91::746-756A裡面刊登的圖
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從此圖可以看到一組DRG的費率可以由三個要素乘積決定,分別是Cost weight, Base rate 和adjustment factor,單一個DRG的Cost weight數值(台灣則是稱作relative weight)反映了他與其他的DRG之間在治療上的困難和花費數量,Base rate在所有DRG中是相同的,最後的adjustment factor則可以用來幫如教學醫院等,在基礎花費上本來比較高的機構,調整支付水準的。

在台灣則如何計算每個參數呢?
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